Об эпилепсии ходит много мифов – заболевание считают едва ли не психической болезнью. Что каждому нужно знать об эпилептических приступах, как распознать начало недуга у ребенка и можно ли излечить его полностью, рассказал невролог-эпилептолог медицинского центра «Евро-Медика» Ренат Биктимеров.
Эксперт
Интернатуры по специальностям «Клиническая лабораторная диагностика» и «Неврология» в Читинской государственной медицинской академии, Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова. («Клиническая лабораторная диагностика»), Институт переподготовки и повышения квалификации специалистов здравоохранения («Неврология»).Записаться на приём
– Эпилепсия у многих ассоциируется не столько с неврологическими недугами, сколько с расстройствами психики. Ренат Рафаилович, какая на самом деле природа этого заболевания?
– Эпилепсия – заболевание, известное со времен глубокой древности. Долгое время среди людей существовало мистическое представление об эпилепсии. В античной Греции она ассоциировалась с волшебством и магией и называлась «священной болезнью». Термин «священная болезнь» впервые упоминается в сочинениях Гераклита и Геродота. Упоминание об эпилепсии встречается и в Евангелии от св. Марка и от св. Луки, где описано исцеление Христом мальчика от вселившегося в его тело дьявола.
В средние века отношение к эпилепсии было двойственным. С одной стороны, эпилепсия вызывала страх – как заболевание, не поддающееся лечению, с другой стороны, она нередко ассоциировалась с одержимостью, трансами, наблюдавшимися у святых и пророков. Теологи считают, что некоторые пророки и святые, в том числе св. Валентин, могли страдать эпилепсией.
Тот факт, что многие великие люди – Беллерофон, Сократ, Платон, Эмпедокл, Магомет, Плиний, Юлий Цезарь, Калигула, Петрарка, император Карл V – были больны эпилепсией, послужил предпосылкой для распространения теории о необычных способностях больных эпилепсией.
Однако не будем впадать в мистицизм, современная медицина, прежде всего – это доказательная медицина с объективными критериями здоровья и болезни. В основе природы эпилепсии лежит повышенная нейронная активность с высоковольтными гиперсинхронными разрядами – эпилептический очаг. При распространении разряда на весь мозг возникает генерализованный приступ; если разряд остается локальным, то есть местным, приступ имеет парциальный характер.
Биохимические механизмы эпилепсии связаны с расстройством ионных, медиаторных и энергетических процессов. Так, ионные сдвиги ведут к повышению мембранной проницаемости и усилению в результате этого деполяризации нейронов, их сверхвозбудимости. Снижение запасов глюкозы и накопление молочной кислоты в ткани головного мозга во время приступа являются причиной ацидотических сдвигов, усугубляющих гипоксию и снижающих уровень фосфатных соединений.
Перед приступом часто обнаруживается метаболический алкалоз. В основном же эпилептическому разряду способствуют угнетение нейроаминокилот ГАМК – и дофаминергических систем, и повышение активности ацетилхолиновых и аспарагиновых нейромедиаторов.
Независимо от этнических и географических признаков эпилепсия встречается у 1-2% людей. Это значит, в России эта цифра равна 1,5-3 миллиона.
Однако судорожные состояния бывают гораздо чаще. Примерно 5% людей имеют в своей жизни хоть один эпилептический приступ. Отсюда вывод: только 20% людей, имевших в своей жизни хоть один приступ, заболевают эпилепсией. Примерно у 75% людей с эпилепсией приступы появились в первые 20 лет жизни.
В настоящее время доказано, что эпилептические приступы могут появиться у людей любого возраста, из всех социальных слоев и при любом интеллектуальном уровне, и что эпилепсия часто не является болезнью, а тем более психической болезнью в привычном понимании этого слова.
Эпилептические приступы в абсолютном большинстве случаев можно контролировать с помощью лекарств, а иногда они проходят самостоятельно.
– Как часто люди с эпилепсией имеют проблемы с психикой? И как этот недуг влияет на интеллект?
– Эпилепсия не является психическим заболеванием. В 18 веке эпилепсия нередко отождествлялась с сумасшествием. Больных эпилепсией госпитализировали в дома для умалишенных или отдельно от других пациентов. Госпитализация больных эпилепсией в дома для умалишенных и изоляция больных продолжались вплоть до 1850 года. Затем в 1867 году в Англии и Германии были организованы первые специализированные клиники для лечения больных эпилепсией.
К психическим заболеваниям относятся депрессия, психозы с галлюцинациями и маниями, а также заболевания, сопровождающиеся снижением интеллекта и изменениями личности. Некоторые больные эпилепсией периодически бывают подвержены психозу, однако его следует рассматривать как временное осложнение. Может также произойти снижение интеллекта, но причина чаще не в эпилепсии, а в основном заболевании мозга.
Люди с эпилепсией без дополнительных на то причин, например без атрофии мозга, имеют проблемы с психикой не чаще, чем остальные люди. Это касается как детей, так и взрослых.
К сожалению, иногда со стороны своего окружения эти люди видят отчуждение, насмешку, что усугубляет их состояние. Если в основе заболевания эпилепсией не лежит изменение интеллекта, такие люди обладают нормальным интеллектом. Если же эпилепсия является последствием тяжелой патологии мозга – травмы, атрофии и другого, то именно заболевание мозга, а не сама эпилепсия, способствует снижению интеллекта больного. Доказано: сами приступы при достаточном лечении не ведут к снижению интеллекта.
– В каком возрасте у человека может впервые появиться эпилепсия?
– Как я уже говорил выше, согласно обзорам и накопленным статистическим данным по всему миру, примерно у 75% людей с эпилепсией приступы появились в первые 20 лет жизни. В течение первых двух лет жизни – у 17%; дошкольный возраст – у 13%; ранний школьный возраст – у 34%; подростковый возраст – у 13%; после 20 лет жизни – у 16%; средний и старший возраст – у 2-5%.
В зависимости от того, в каком возрасте появились приступы, следует предполагать те или иные причины. Если они появились до 20 лет, причиной скорее всего может быть повреждение мозга во время беременности и родов, чем, например, опухоль мозга. Если эпилепсия наступила после 25 лет, то наиболее частой причиной бывают опухоли мозга, а у пожилых людей – нарушения кровообращения мозга, то есть инсульты.
Установлено, что причиной очаговых приступов гораздо чаще бывает первичное нарушение функции одного или нескольких участков головного мозга, чем при генерализованных. Однако при любых приступах необходимо провести тщательное обследование и установить их причину.
– Как родителю заподозрить, что у младенца – эпилепсия? По каким двигательным признакам?
– Перинатальные осложнения в период с 22 полной недели, то есть 154-го дня, внутриутробной жизни плода – в это время в норме масса тела составляет 500 граммов – по 7-й день, то есть 168 часов, включительно внеутробной жизни являются основной причиной судорог у детей. Травмы как родовые, так и предродовые, вызывают гипоксию, или кислородное голодание, мозга.
На самом деле, большинство врожденных нарушений работы мозга связно с его кислородным голоданием. К счастью, в результате совершенствования акушерской техники риск подобных осложнений снижается. Однако некоторые эксперты считают, что 20% случаев эпилепсии подпадают под эту категорию.
Грудничковая эпилепсия – одно из распространенных неврологических заболеваний, которое связано с неверной работой головного мозга. Оно встречается у детей. Эпилепсия у новорожденных – это группа патологий, проявляющаяся приступами с беспорядочными движениями конечностей и потерей сознания. Важно отметить, что фебрильные судороги фиксируются в 2 % случаев.
Выявить эпилепсию самостоятельно у новорожденного сложно. Следует обратить внимание на такие моменты, как:
- подергивание и сокращение всех мышц;
- резкий поворот головы или тела, короткое замирание;
- краснота или бледность кожи;
- крики, сопровождающиеся вздрагиваниями;
- одновременное подергивание конечностей;
- отсутствующий взгляд.
Наблюдая за симптомами и общим состоянием ребенка, можно распознать эпилепсию. Появление приступов без причин может вызвать подозрение. Стоит незамедлительно вызвать скорую помощь, если у ребенка случился припадок. Определить эпилепсию способен врач-невролог.
– Может ли эпилепсия изменить личность больного? В психологии есть термин «эпилептоидный тип личности» – он имеет отношение к болезни эпилепсия?
– Обычно больным эпилепсией приписывают определенные черты характера. Бытует мнение, что эти больные медлительны, малоподвижны, мелочны, недоверчивы и не гибки. Другие утверждают, что они очень легкомысленны, непостоянны, рассеянны и безответственны. Эти мнения возникли из отдельных наблюдений за больными эпилепсией и содержат недопустимые обобщения. Нет никаких доказательств, что описанные выше черты характера наблюдаются только у людей с эпилептическими приступами. Поэтому не существует никаких отличительных черт характера у таких людей.
Однако не следует при этом забывать, что длительное лечение противосудорожными препаратами – барбитураты, бензодиазепины – наверняка могло способствовать изменению характера на более медлительный с нарушениями концентрации внимания и памяти, появлению раздражительности и суетливости.
Возможно, повторяющиеся приступы с падениями и травмами головы могут привести к органическим изменениям мозга и определенной заторможенности и медлительности. Поэтому лечение приступов должно начинаться как можно раньше – это дает шанс прекратить их на раннем этапе заболевания.
Люди с эпилепсией практически ничем не отличаются от людей без приступов. В обстановке эмоциональной поддержки окружающих они живут полноценной жизнью. Но, несмотря на это, у человека с эпилептическими приступами и его семьи могут возникнуть проблемы :
- снижение уровня самооценки;
- депрессия;
- трудности в поиске своего места в обществе;
- необходимость примириться с диагнозом «эпилепсия»;
- возможность появления побочных эффектов медикаментозного лечения и осложнения приступов;
- неприятие членами семьи диагноза;
- необходимость в длительной эмоциональной и материальной поддержке человека с приступами;
- необходимость стараться постоянно не думать о болезни близкого человека;
- необходимость соблюдать разумные меры предосторожности и не допускать гиперопеки;
- необходимость генетической консультации;
- необходимость помочь человеку с эпилепсией жить полноценной жизнью вне семьи;
- необходимость учитывать возрастные особенности психики человека с приступами;
- возможность иметь свою семью и ребенка;
- наличие побочных эффектов медикаментозной терапии во время беременности – опасность гипоксии плода;
- опасность воздействия приступов у матери на нормальное формирование плода;
- ограничение на некоторые виды трудовой деятельности;
- дискриминация при обучении и трудоустройстве;
- ограничение некоторых форм досуга и занятий спортом;
- необходимость самоконтроля при приеме алкоголя;
- запрещение вождения автомобиля: можно водить машину, если нет приступов более двух лет.
Необходимо преодолевать предрассудки в обществе по отношению к эпилепсии, и особенно представления об эпилепсии как о психическом заболевании. У людей с эпилепсией и членов их семей должно быть время обсудить болезнь, проблемы, переживания, интересы.
– Родители стараются постоянно контролировать ребенка с эпилепсией – чтобы приступ не случился во время плескания в ванной, катания на велосипеде, в бассейне. Как такие ограничения, гиперопека сказываются на становлении личности?
– Достигнет ли человек с эпилепсией самостоятельности или утратит ее, зависит не только от формы эпилепсии и ее лечения, а, главным образом, от его самоадаптации. При частых приступах родители и близкие из страха перед травмами будут ограничивать подвижность этого человека и избегать дополнительных факторов риска вроде езды на велосипеде или плавания.
Опасения основаны на том, что без присмотра и опеки случится приступ и больному некому будет помочь. Отсюда рождается, безусловно, из самых лучших побуждений, часто преувеличенное стремление к постоянному присутствию сопровождающего.
Этим опасениям нужно противопоставить факт, что большинство людей с эпилепсией не подвергается травмам.
Следовало бы также взвесить, действительно ли постоянная опека уменьшает риск ухудшения состояния человека с эпилепсией или сама приносит больший вред. Сомнительно, что свидетель приступа может предотвратить несчастный случай. Часто не хватает сил, чтобы поймать или удержать человека в приступе.
Важным является то, чтобы общество было максимально информировано о существовании людей с эпилептическими приступами. Это поможет людям стать более милосердными и умелыми в оказании первой помощи при приступах.
– Как родителям прийти к компромиссу между ответственностью за состояние ребенка и заботой о развитии его личности, обретении им самостоятельности?
– Это продолжение темы предыдущего вопроса. И я бы хотел отметить, что обратной стороной постоянной опеки является слабеющее чувство ответственности человека за самого себя. Осознание постоянного присмотра, присутствия другого лица уменьшает у больного эпилепсией чувство ответственности за свои поступки, самостоятельности в принятии решений и правильной их оценки.
Собственный опыт, даже ошибочный, укрепляет чувство уверенности в себе. Поэтому нужно прийти к компромиссу между страхом за состояние и определенной свободой. Невозможно найти правило на все случаи жизни. Поэтому в каждом конкретном случае следовало бы в разговоре с врачом определить ограничения, характерные для данного человека с эпилепсией.
– Люди теряются, когда видят приступ эпилепсии на улице у кого-то из прохожих. Как адекватно реагировать в таких ситуациях?
– Если приступ начинается с каких-то необычных состояний – так называемой «ауры», больной предчувствует утрату сознания и судороги и может сообщить об этом окружающим. Он должен лечь на кровать или на землю подальше от травмирующих предметов, ослабить галстук, если он есть.
Ребенка, у которого появились симптомы «ауры», нужно положить на плоскую кровать или пол, расстегнуть и ослабить тесную одежду, особенно у горла, чтобы освободить дыхательные пути. Вне дома ребенка необходимо перенести в безопасное место – дальше от воды, уличного движения, острых предметов и углов, положить под голову что-нибудь мягкое, например свернутую куртку. Необходимо защитить больного от травм, особенно травмы головы.
Если генерализованный судорожный приступ возникает внезапно и больной не предчувствует его, он сам не может защитить себя от травмы. Меры предосторожности должны быть приняты уже после начала приступа. Во время приступа больного нельзя переносить, кроме тех случаев, когда ему может угрожать опасность – например, на проезжей части, возле огня, на лестнице или в воде.
При повышенном слюноотделении и рвоте больного надо положить на бок, чтобы он не захлебнулся. Делать это надо мягко, не применяя силу!
Не пытайтесь держать больного, ограничивая его движения. Не нужно также пытаться открыть ему рот, даже если произошло прикусывание языка: это может привести к травме зубов, слизистой полости рта, верхней и нижней челюстей и самого языка. Прикусывание языка возникает в самом начале приступа. Если больной прикусил язык или щеку, травма уже произошла. Дальнейшие попытки открыть рот, чтобы избежать травмирования слизистой полости рта, бесполезны и опасны. Причем возникшее кровотечение может привести к тому, что обильно вспененная слюна, выделяющаяся изо рта больного, может окраситься в красный цвет.
Нужно подождать, когда закончится приступ, находясь рядом с больным и внимательно наблюдая за его состоянием, чтобы правильно и полно описать проявления приступа врачу.
Очень важно засечь время, когда начался приступ, поскольку длительность приступа или серий приступов, приближающаяся к 30 минутам, означает, что больной входит в угрожающее его жизни состояние – эпилептический статус.
После приступа, как правило, больной чувствует слабость, истощение или засыпает. В этом случае не надо его тревожить, чтобы дать возможность восстановиться истощенным от приступа нервным клеткам. Необходимо остаться рядом с больным и дождаться, когда закончится период постприступной спутанности сознания, если таковая развивается, и сознание полностью восстановится.
Не следует пытаться сдерживать и ограничивать его действия, однако, если они представляют угрозу для больного или окружающих людей, следует осторожно попытаться ограничить его движения. Насильственное ограничение может усилить возбуждение, спутанность сознания и спровоцировать агрессию.
– Может ли спровоцировать эпилепсию наличие гельминтов – паразитов, обитающих в кишечнике человека?
– В своей неврологической практике мы часто сталкивались с эпилепсией у детей, и, по нашим данным, очень частой причиной судорожных состояний были, казалось бы, «далекие» от неврологии причины – гельминты и паразиты. Мы практически всегда начинаем лечение с лабораторной диагностики таких состояний и антигельминтной терапии.
Известно более 250 видов паразитирующих червей, в России – около 60. Зараженность детей только одним видом кишечных червей – острицами – достигает 70%.
Прошу обратить внимание: это в цивилизованной Европе. В России заболеваемость энтеробиозом, то есть зараженность острицами, квалифицируется как очень высокая и достигает 20-100%. Она регистрируется с 2-3-летнего возраста и до 16-17 лет включительно. Пораженность аскаридозом, дифиллоботриозом и кишечными простейшими – лямблиоз, криптоспоридиоз, бластоцитоз – несколько ниже.
К энтеробиозу детей предрасполагают патологическое течение беременности у матери, то есть гестозы, и малые аномалии развития, стигмы дизэмбриогенеза – у детей: аномалия зубов (диасмтема, дистрофия), аномалия ногтей (дистрофия), аномалия глаз, неправильные ушные раковины, аномалии кисти, стопы («трезубец», короткий мизинец).
Энтеробиоз у таких детей отличается устойчивостью к антигельминтной терапии. На примере этого самого распространенного заболевания сразу становятся очевидными проблемы: во-первых, его не так просто вылечить. Диагностика – «кал на яйца глист» –малоэффективна. Во-вторых, сколько детей осталось не излеченными, став уже взрослыми, и какими симптомами проявляется хроническое паразитоносительство?
Способность паразитов выделять нейротоксины хорошо известна, и паразитоносительство, как правило, сопровождается различными симптомами поражения ЦНС: бессонница, бред, раздражительность или апатия, явления менингита и менингоэнцефалита, парезы, параличи и эпилептические припадки. Последние наблюдаются редко и сопровождают такие заболевания, как цистециркоз мозга, трихоцефаллез, тениаринхоз и гименолепидоз. Это очевидные и общеизвестные факты.
При гельминтозах и паразитозах интересны данные по проявляющейся неврологической патологии: ведущие синдромы – дефицит внимания и двигательной гиперактивности – до 56%. Различные судорожные состояния и ночной энурез встречались в 3 и 3,5% случаев соответственно. Одними из наиболее частых диагнозов являются внутричерепная гипертензия – почти 8%, и синдром ДЦП – более 2%. Это приводило к длительному и необоснованному назначению мочегонных и противосудорожных препаратов.
Вывод, который мы сделали за многолетнюю практику: высокий уровень паразитарных болезней является определяющим фактором в формировании хронической органопатологии, в том числе неврологической. Недооценка роли паразитарных и инфекционных болезней часто оборачивается трагическими последствиями.
В почве парков, скверов, детских игровых площадок и песочниц недопустимо часто обнаруживают яйца гельминтов и ооцисты простейших, что создает реальных риск заражения детей и развития у них тяжелой, в том числе и неврологической патологии.
– Какие анализы нужно сдать, чтобы определить наличие в организме паразитов?
– Желательно провести ИФА-анализ на распространенные паразиты и, вне зависимости от результата, провести санацию вермоксом, фенасалом и празиквателем. Желательна терапия кишечных паразитов – лямблий и амеб – трихополом. Необходимо также восстановить кишечную микрофлору бифидум-бактерином или хилак-форте. Это особенно важно, поскольку дисбактериоз, паразитоз нарушают всасывание основного «противосудорожного» витамина В6. Это длительная процедура, и ее нужно обязательно проводить параллельно с противосудорожной терапией. Причем неоднократно.
– Насколько эффективны противосудорожные препараты в лечении эпилепсии?
– За последние 20 лет в эпилептологии возник явный кризис: вал публикаций, посвященных второстепенным проблемам, появились новые журналы и монографии, в том числе отечественные, но ничего, по большому счету, не изменилось. Новые препараты проблемы не решили и оказались ничем не лучше старых.
Попытки создания действительно эффективных лекарств продолжаются. А пока можно попробовать лечить старыми добрыми препаратами, но на современной научной основе, которой является терапевтический лекарственный мониторинг. Естественно, он всех проблем не решает, но эффективность и безопасность лечения существенно повышает. Впрочем, как и качество жизни.
– Можно ли добиться ремиссии в виде полного отсутствия приступов?
– Правильный диагноз – необходимое условие для эффективной фармакотерапии и, как следствие, полное отсутствие приступов. Достаточно сказать, что стойких ремиссий в виде полного отсутствия приступов в течение нескольких лет мы добиваемся у 80-85% пациентов. Это объективно соответствует международным стандартам качества терапии эпилепсии. В диагнозе должны быть отражены: этиологический фактор, клинические проявления, данные ЭЭГ и МРТ.
Мы никогда не переписываем диагнозы наших пациентов из амбулаторных карт, кем бы эти диагнозы не были выставлены. Так меня учил мой научный руководитель д.м.н. Алексей Александрович Дутов. Лучше составить собственное представление.
– Что такое метод ВЭЖХ-анализа противоэпилептических препаратов? Почему так важно знать их концентрацию в мозге?
– После установления диагноза, и если пациент уже принимает противосудорожный препарат на протяжении 2 недель, нужно провести измерение концентрации лекарственного препарата в крови. Забор крови – плазма или сыворотка – проводят на предполагаемом минимуме концентрации, то есть перед очередным приемом. При этом речь идет только о традиционных препаратах. Если пациент принимает менее токсичное лекарство, нужно измерить концентрацию его основного метаболита. Такое измерение концентрации лекарственных препаратов в крови, слюне, спиномозговой жидкости проводится с помощью высокоэффективной жидкостной хроматографии – сокращенно ВЭЖХ – с разными типами детекторов: от простого УФ-детектора до масс-спектрометрического.
В своей практической работе мы, как врачи клинической лабораторной диагностики и врачи клинические фармакологи по своей второй медицинской специальности, четко понимаем: только путем прямого измерения концентрации лекарственного препарата в крови можно доказать клиницисту некорректность назначенной им фармакотерапии.
Конечно же, мониторинг всех принимаемых больными лекарственных препаратов не проведешь. Врач может ориентироваться на индивидуальные особенности метаболизирования лекарств, которые можно определить с помощью антипиринового и анаприлинового тестов.
В лаборатории-предшественнице, где мы являемся ко-лабораторами и врачами консультантами-неврологами уже более 20 лет, проводится мониторинг традиционных противосудорожных средств. Разработаны также методы определения пятнадцати современных препаратов. Это позволило значительно повысить эффективность такого тяжелого заболевания, как эпилепсия.
В процессе мониторинга препаратов в крови пациентов выявился примечательный факт: только у 41% больных концентрация их была терапевтической. У 50% она была ниже, у 9% – выше нормы. В лаборатории разработан способ фармакопрофилактики эпилепсии у детей, разрабатываются методы эффективного лечения устойчивых к терапии судоро,г и уже получены обнадеживающие результаты.
Разработан метод определения нейроактивных аминокислот в крови и ликворе больных эпилепсией, что позволяет существенно повысить эффективность лечения – подбор дозы и препарата производится с учетом изменения аминокислотного состава ликвора, а также выявить нейрохимические основы фармакорезистентности у конкретного больного.
В последнее время установлен еще один фактор фармакорезистентности – это нарушение проникновения противосудорожных препаратов из крови в мозг при длительной терапии. Реализуется это путем измерения концентрации препаратов в ликворе, что довольно точно отражает их концентрацию в мозге.
Наши разработки получили официальное Международное признание, о чем свидетельствуют публикация научных достижений и биографических данных в престижном Международном энциклопедическом издании Who's Who in Science and Engineering.
Нравится ли Вам данная статья?Мне нравится(0)Мне не нравится(0)
Источник