Гастроэнтеролог Юрий Логутенков: «Бессимптомное течение гастрита и язвенной болезни — распространенное явление»

Можно ли вылечить гастрит? Как понять, что уже развилась язва желудка? В какой степени фастфуд, курение, спиртное могут навредить ЖКТ? На эти другие вопросы ответил опытный специалист, главный врач медицинского центра «Евро-Медика».Фото: shutterstock.com

Эксперт

Логутенков Юрий ВладимировичГастроэнтеролог, Кардиолог, Терапевт, Ревматолог, Врач ультразвуковой диагностикиМедицинский центр «Евро-Медика»Стаж: 27 летГлавный врач медицинского центра «Евро-Медика».
Образование: Волгоградский государственный медицинский университет (лечебное дело, терапия), Современная научно-технологическая академия (гастроэнтерология, кардиология), Волгоградский государственный медицинский университет (ультразвуковая диагностика, ревматология). Прошел курсы «Гастроэнтерология.Функциональные расстройства желудочно-кишечного тракта», «Клиническая эхокардиография» в Региональной академии делового образования, «Экстрагенитальная терапевтическая патология и беременность» в Оренбургском государственном медицинском университете и др.

— Наше питание, образ жизни далеки от идеала. На боль в желудке, изжогу жалуется чуть ли не каждый, и многие терпят до последнего. Почему люди так несерьезно относятся к проблемам ЖКТ?

— «Идеальное» состояние субъективно. По сути, каждый имеет собственное представление о том, что это такое и как этого достичь. Потому нет ничего удивительного в ожидании «до последнего». И не стоит подозревать здесь кого-либо в несерьезности.

Как можно самостоятельно оценить свое состояние, если представления о здоровье или нездоровье сугубо субъективны? Для того и нужен взгляд со стороны – непредвзятая оценка специально обученного профессионала с обязательным использованием проверенных и качественных методик обследования.

— «Алмагели», «омепразолы» и другие лекарства, подавляющие кислотность, — многие привыкли их пить при малейшем дискомфорте со стороны желудка. В таком лечении есть смысл или это просто «маскировка» проблемы?

— Самолечение — это данность. Оно существует. И совсем не в отрицательном смысле. ВОЗ ввела этот термин в обиход еще в 1983 году. И сейчас под самолечением понимается ситуация, когда человек ведет здоровый образ жизни и достаточно медицински грамотен, чтобы при легком недомогании лечиться самостоятельно.

Но что интересно, и в Европе и США самолечение распространено гораздо меньше, чем в России. Потому что там доступ к лекарственным препаратам регламентирован гораздо жестче, чем у нас. И врач, и фармацевт не пойдут на юридические и репутационные риски, лишь бы заработать на рознице.

В России на уровне ведущих специалистов поднимаются вопросы о создании методических и обучающих материалов для врачей и пациентов по самолечению по некоторым заболеваниям. При этом всегда подчеркивается, что подобные «инструкции» должны основываться на принципах доказательности. А вот с последним как раз и проблема: нет пока доказательной базы.

Рекомендации от профессионального сообщества ограничиваются лишь тем, что самолечение возможно только в случае легких недомоганий, и не больше 3-7 дней. Можно самостоятельно с помощью безрецептурных препаратов справляться с простудой, некоторыми кожными заболеваниями, легкими расстройствами пищеварения. Можно при хронических заболеваниях продолжать лечебный курс, прописанный врачом, без «отсебятины». Но при ухудшении состояния нужно немедленно обратиться на очный прием к доктору.

Фото: pixabay.com

— В СМИ широко обсуждался случай с российским врачом-онкологом: он полагал, что страдает от гастрита, максимум — от язвы. Но оказалось, уже развился рак желудка. Как оценить «степень боли», чтобы не запустить болезнь?

— Люди есть люди, и ведут они себя как люди. В том числе в ситуациях, обусловленных нездоровьем. И врачи так же поступают. Известен же такой феномен, как «отрицание». Он может выражаться в игнорировании каких-то симптомов, в том числе первых признаков онкологического процесса. Почему так происходит? Это способ эмоциональной защиты – бессознательное оберегание себя. Уж так устроен человек. Но эта тема больше из психологии.

В медицине существует концепция «красных флажков», что помогает быть настороже, «не пропустить» симптомы «серьезного» заболевания. Применительно к боли в животе это:

• боль в животе острая интенсивная,

• боль характеризуется все возрастающей интенсивностью,

• боль появилась на фоне беременности,

• боль сопровождается рвотой или стулом с кровью,

• боль в животе в пожилом возрасте.

Как можно понять из представленного списка, это все состояния, которые могут потребовать неотложных лечебных мероприятий. А что делать в случаях самых распространенных «обычных» гастритов, холециститов, панкреатитов, энтеритов и колитов, которые, как правило, протекают хронически? Во-первых, не увлекайтесь самолечением: допустимые рамки мы разобрали выше.

Во-вторых, не пренебрегайте программой диспансеризации, которая проводится в каждой поликлинике по месту жительства. И в-третьих, если самолечение не приносит желаемого результата, если болезненные симптомы не прекращаются, нарастают, если самостоятельно из доступных источников вы пытались найти полезную информацию и выяснили, что она противоречива и сомнительна, то время пришло – лучше обратиться к специалисту. Даже, если ты – врач, медсестра, фармацевт и так далее.

Ведь известно, что в вопросах своего мироощущения люди субъективны и, значит, будут делать ошибки. Объективный взгляд поможет их минимизировать.

Фото: Евро-Медика

— Юрий Владимирович, как часто в Вашей практике встречаются пациенты, которые приходят к гастроэнтерологу впервые, а там уже запущенная язва желудка?

— На самом деле, не так уж и часто. И этому есть свое объяснение. Первое — это успехи современного здравоохранения. Как бы ни отзывались о медицине вообще и страховой медицине в частности, она по своему наполнению превосходит медицину прошлого столетия, и уж тем более позапрошлого. Более точное понимание причин и механизмов развития заболеваний, совершенствование диагностики, смена лечебных парадигм в наше время позволяют достигать лучших результатов.

Если воспринимать язву желудка или двенадцатиперстной кишки как крайнюю фазу общего болезненного процесса, за которой уже следуют осложнения — кровотечения, прободение, озлокачествление, то такое встречается теперь реже. Об этом свидетельствует и медицинская статистика: согласно данным справочника «Здравоохранение в России. 2019», заболеваемость язвой снижается: в 2010 — 1495,7, в 2018 году – 1225,8.

Второй момент. О запущенных случаях лучше расспросить моих коллег – врачей-хирургов. Ведь запущенные состояния – это осложненная язвенная болезнь. И, следовательно, с такими пациентами чаще имеют дело врачи-хирурги.

Я чаще встречаю пациентов, у которых была когда-то язва, в свое время успешно пролеченная. А сейчас у них сохраняется воспаление в желудке, то есть гастрит, или в двенадцатиперстной кишке — дуоденит, нередко присоединяются сопутствующие состояния: эзофагит — воспаление в пищеводе, дисфункция желчевыводящих путей, желчнокаменная болезнь, нарушения кишечного пищеварения на фоне хронического энтерита, избыточного бактериального роста, дисфункция поджелудочной железы. Они сопровождаются, как правило, уже длительно, более года, желудочно-кишечным дискомфортом: вздутие, тяжесть, отрыжка, изжога, измененный стул, непереносимость некоторых продуктов, привкус во рту.

Когда у пациента при эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) «случайно» выявляется язвенный дефект в желудке или двенадцатиперстной кишке — как правило, уже в стадии заживления — такое происходит крайне редко: могу пересчитать по пальцам.

В моей практике приходится чаще иметь дело с так называемыми гастродуоденитами. И другие болезненные состояния тоже бывают у моих пациентов, но реже. К слову, отсутствие у пациента диагноза язвенной болезни отнюдь не свидетельствует о более легком его состоянии.

Поверьте, кто пережил на себе, знает: гастрит может протекать очень болезненно.

Нет прямой зависимости морфологических изменений — например, язва, эрозия, поверхностное воспаление слизистой оболочки желудка — и степени тяжести. Каждый человек индивидуален и болеет по-своему.

— Бывает, что гастрит и язва протекают бессимптомно? Или человек в бешеном ритме жизни просто не замечает сигналы своего организма?

— «Бессимптомное», а точнее малосимптомное течение гастрита и язвенной болезни —достаточно распространенное явление. Почему? Да по той простой причине, что слизистые оболочки пищевода, желудка не имеют болевых рецепторов. Представляете, что было бы, если бы они там присутствовали? Да любой глоток пищи, жидкости становился бы сплошным мучением.

Болезненные ощущения появляются на стадии, когда воспалительный процесс распространяется на нижележащие слои: подслизистый и мышечный, туда где находятся нервные структуры, управляющие моторикой пищеварительного тракта. Их раздражение и воспринимается как боль. Сильные спазмы стенки желудка и кишечника могут восприниматься как выраженная боль. Но все индивидуально и зависит от типа нервной системы, порога болевой чувствительности, от давности заболевания, характера питания и прочих факторов.

Многие заболевания органов пищеварения являются стресс-опосредованными состояниями.

Это значит, в их возникновении и развитии стресс играет не последнюю роль. Достаточно ли только нервного перенапряжения, постоянного переутомления и прочих неприятностей для развития гастрита и/или язвенной болезни? Как правило, нет. Хотя есть хрестоматийные примеры, когда язва развивалась без каких-либо других провоцирующих факторов — взятые из опыта медицинской службы блокадного Ленинграда в годы Великой Отечественной войны.

Гастрит и язвенная болезнь по природе своей мультифакторные заболевания. Невозможно их объяснить только какой-либо одной причиной. И невозможно гарантированно спрогнозировать, что именно сочетание того, другого, следующего фактора приведет к данному состоянию.

Извечный вопрос — «кто виноват?» — только бешеный ритм жизни или только пренебрежение своим здоровьем, полагаю, в себе уже и содержит ответ.

— Можно сказать, что «гастрит — язва — онкология» — это звенья одной цепи, стадии одной болезни?

— Злокачественные образования в пищеводе, желудке или кишечнике могут возникать и без язвенного дефекта. Иногда бывает достаточно длительно существующего воспаления, которое постепенно приводит к замещению здоровых клеток слизистой оболочки на нетипичные.

Происходит так называемая метаплазия, и на ее основе уже возникает высокий риск развития онкологического заболевания, то есть опухоли. Это в настоящее время общепринятая точка зрения в мировой медицинской практике, и известна она под названием «парадигма Корреа».

 Фото: shutterstock.com

— Мы склонны боль и жжение списывать на плохое питание, стрессы. Мало кто слышал о «хэликобактэрах». Насколько это важно — установить причину гастрита?

— В определенной мере «плохое» питание и есть причина боли в желудке и изжоги. Смотря что понимать под «плохим» питанием. А относительно Helicobacter pylori, что этот микроорганизм провоцирует развитие и существование гастрита, давно уже никаких сомнений нет.

Инфицированность Helicobacter pylori в мире довольно высока: по некоторым данным, не менее 50% населения Земли. При этом Россия относится к странам с высокой распространённостью H. pylori: в Москве — 60,7%, в Санкт-Петербурге – 63,6%, в Восточной Сибири – около 90%. Однако у большинства носителей инфекция протекает бессимптомно.

Установить точную причину гастрита — значит определить верную тактику и стратегию терапии. Медицинский диагноз — это не набор нарочно непонятных терминов, это квинтэссенция текущего состояния конкретного индивидуума, он определяет выбор эффективной схемы лечения. А неверный, неточный диагноз, выведенный из недостоверных предпосылок, из-за недостатка наблюдения пациента, из-за экономии на лабораторных анализах или инструментальной диагностике – это потерянное время и дополнительные издержки.

К сожалению, даже среди некоторых врачей до сих пор еще бытует мнение, что Helicobacter pylori —это что-то несущественное.

Такие люди, и не только медики, то ли намеренно забывают, то ли не подозревают, что сама по себе хеликобактерная инфекция не проходит. Они забывают, что среди онкологических заболеваний по России рак желудка до сих пор в числе лидеров. И, как ни странно, зачастую выявляется на III-IV стадиях.

Примечателен в этой связи японский опыт, где рак желудка выявляют «в зародыше». В настоящее время распространенность хеликобактериоза в Японии, пожалуй, самая низкая в мире. Почему бы не перенять положительный опыт у наших заокеанских соседей?

— Гастроскопия — болезненная процедура, к которой нужно еще и готовиться. Перспектива «глотать зонд» удерживает людей от посещения гастроэнтеролога?

— Эзофагогастродуоденоскопия, или просто — гастроскопия, болевых ощущений не создает. Но поскольку зонд вводится при классическом методе через зев — область с богатой иннервацией, напрямую связанную с физиологическим рвотным рефлексом, это порой может вызывать неприятные впечатления. Но сама манипуляция кратковременная и вполне терпимая.

Для тех, кто боится, есть альтернативные способы: гастроскопия тонким зондом через носовой ход, гастроскопия «во сне», то есть введением внутривенного короткодействующего седативного препарата, погружающего человека в состояние глубокого сна — непродолжительного, но достаточного для полноценного обследования.

Особой специальной подготовки перед гастроскопии не требуется. Главное условие — чтобы желудок был пустой. Пища в желудке в зависимости от ее состава и консистенции задерживается от 1,5 до 2,5 часов. «Тяжелая» пища может находиться в желудке до 4 часов, поэтому исследование часто рекомендуют проводить утром натощак.

Может ли перспектива гастроскопии удержать больного человека от обращения к врачу? Не уверен. Если болит, то к врачу идут за помощью. И никогда никакой врач не станет заставлять пациента делать гастроскопию. Рекомендуется такое исследование при необходимости. Боюсь, что удерживает людей страх другого рода, о котором мы говорили уже выше. Скорее, здесь работает отрицательная психологическая защита.

Подсознательно человек боится признаться себе в наличии заболевания и пытается рационализировать свой отказ — ищет вполне приемлемую «уважительную» причину.

— В каких случаях требуется биопсия желудка?

— Биопсия — это самый достоверный метод исследования. Благодаря ему можно точно установить клеточный состав слизистой желудка. Гастрит или язвенная болезнь не могут быть определены исключительно на основании жалоб пациента.

Судите сами: язвенная болезнь характеризуется болями в верхней половине живота, чаще натощак или после приема пищи; хронический гастрит вызывает чувство переполнения в верхней половине живота и/или чувство раннего насыщения при приеме пищи, а также боль и/или жжение в верхней половине живота, которые могут возникать после еды, натощак, или уменьшаться после еды. Как говорится, почувствуйте разницу. Да ее здесь практически нет!

А еще существует и такое болезненное состояние, как «функциональная диспепсия». Вот ее симптомы: чувство переполнения в верхней половине живота и/или чувство раннего насыщения при приеме пищи и боль и/или жжение в верхней половине живота, которые могут возникать после еды, натощак, или уменьшаться после еды. Попробуйте найти хоть несколько отличий, чтобы поставить точный диагноз. А ведь он важен. Именно верный диагноз обеспечит правильной выбор лечения.

Функциональная диспепсия диагностируется в том случае, если были исключены все прочие причины, которые могут вызвать неприятные симптомы.

И как это сделать? Правильно проведенная биопсия позволяет расставить все точки над «ё». Поэтому выполнение биопсии требуется при подозрении на болезнь, установить диагноз которой невозможно прочими методами — как правило, это онкологическое заболевание. Но чаще биопсия нужна для диагностики неопухолевых процессов: выявление микроскопических особенностей воспалительных и предопухолевых заболеваний пищевода, желудка, тонкой и толстой кишки.

Гистологическое исследование биоптата позволит диагностировать предопухолевые состояния, исключить редкие формы гастритов, лечение которых в корне отличается от терапии хеликобактер-связанных гастритов. Позволит также оценить степень активности и фазу воспалительного процесса.

— Когда можно считать, что наступило выздоровление при хроническом гастрите?

— На сегодняшний день нет таких способов, которые позволяют оценить состояние однозначно как выздоровление без гистологического исследования. Можно говорить на основании внешних признаков о клинической ремиссии, но доказать это реально только при помощи биопсии.

На практике биопсия не применяется широко. Как правило, к ней прибегают при подозрении на опухолевый процесс. Но я рекомендую своим пациентам, если диагноз еще окончательно не установлен, выполнить и биопсию при гастроскопии. Чтобы не гадать. Чтобы лечиться эффективно, не полагаясь на «авось».

— Перекусы на ходу, фастфуд, суши — они стали чем-то «нормальным», хотя это издевательство над ЖКТ. Как в идеале человек должен принимать пищу, чтобы заботиться о желудке?

— Издевательство? Может быть. Пренебрежение культурой питания? Скорее всего. Под культурой я подразумеваю не использование салфетки во время приема пищи, не умение держать нож и вилку той рукой, какой положено согласно этикета.

Культура приема пищи заключается в осознании, что питание — это часть нашей жизни, а не какая-то там физиологическая потребность.

Никакими отговорками нельзя обосновать еду «всухомятку», на скорую руку, а также обжорство. Впрочем, каждый взрослый человек сам несет ответственность за свой подход к этой части нашего бытия, и не в моих правилах судить кого бы то ни было.

Фото: pixabay.com

— Юрий Владимирович, можете назвать принципы разумного питания?

— Это баланс по жирам, белкам и углеводам: белки — 15-20% в рационе, из которых 1/3 животного и 2/3 растительного происхождения, жиры —25-30%, из которых 1/3 животного и 2/3 растительного происхождения, углеводы — 55-60%, из которых не более 10% — легкоусвояемые углеводы, то есть выпечка, сладости, мед, сладкие соки, виноград, изюм, бананы, инжир, финики и т.п.

Режим питания — не менее трех раз в день. Можно и 4, и 5 раз в день, тогда завтрак и обед дробятся на два приема. Максимальное ограничение алкоголя. В рационе обязательны морская рыба не реже двух раз в неделю и 300-400 граммов овощей и фруктов в сутки. Все прочее — детали для каждого конкретного случая, в чем помогут разобраться специалисты – врачи-диетологи.

— Курение — оно способно привести к серьезным проблемам с ЖКТ?

— Что табакокурение не только усугубляет течение заболеваний ЖКТ, но и может спровоцировать их возникновение, давно известный факт. Воздействуя на желудочно-кишечный тракт, курение табака способствует развитию изжоги, хронических гастритов, язвенной болезни желудка, желудочно-кишечного кровотечения как осложнения язвенной болезни. Более того, у детей при воздействии окружающего табачного дыма повышается риск развития эзофагита.

Помимо непосредственного воздействия на пищеварительную систему продуктов горения, имеет место и воздействие активных химических молекул табачного дыма — самая «знаменитая» из них — никотин — на физиологическое состояние пищеварительного тракта. Это провоцирует обратный заброс из кишки в желудок и/или из желудка в пищевод, что также приводит к повреждению слизистой и развитию воспаления, уменьшение слюноотделения в качестве раствора, нейтрализующего кислотность желудочного сока, и увеличению контакта желудочного содержимого с пищеводом и кишечником — при обратном забросе — в 2 раза чаще, чем у некурящего.

Адепты курения будут держаться за свою «привилегию» и оперировать сомнительными аргументами. Потому что отказаться от курения сложно, даже порой очень сложно.

Своим пациентам я отвечаю просто: – Без курения продолжительность жизни больше? – Да. – Курение будет провоцировать обострение хронических заболеваний ЖКТ? – Да, будет и само по себе, и в сочетании с другими факторами. Хотите верьте, хотите … Нет, лучше уж поверьте.

— Такой же вопрос про алкоголь. Любители выпить — они обречены на язву?

— Вот такая постановка вопроса сама вызывает массу вопросов. Что, если выпивать «по случаю», будет ли от этого вред? Смею заверить, будет.

Пьющий человек, независимо от состава и крепости употребляемого, обречен на какое-то заболевание, это факт. Как минимум на алкогольную зависимость. Если доживет.

Травматизм и гибель от несчастного случая — кто-то утоп, кто-то на машине разбился – известно, выпивши был — идут рука об руку с выпивкой. Ну, а в прочих случаях, конечно, можно и до язвы дожить. Неблагодарная это тема, тут и рассуждать нечего.

— Существует лечение гастрита, которое полностью избавляет от проблемы? Может, какие-то передовые методики?

— Давайте порассуждаем. Вот, например, всем известно, что такое аллергия. Есть аллерген – какое-нибудь нехорошее вещество, что так и норовит проникнуть в организм и вызвать реакцию. Аллергическую. Это состояние лечится? А вот, например, простуда. Всем известно, что возникает она, если переохладиться. Простуда лечится? А что будет, если снова проконтактировать с аллергеном? А если опять в холодную погоду долго гулять плохо одетым под дождем? А если гастрит хронический?

Знаете, чем лечили изжогу 50 лет назад? Молоком и сырым яйцом. А 25 лет назад? Ранитидином, который теперь американская FDA рекомендует повсеместно изъять из продажи и больше не производить. Небогатый был арсенал. Сейчас любой фармацевт с ходу перечислит не менее десятка препаратов. Врач-специалист порекомендует еще больше способов. А люди болеют, все равно болеют. И чем дальше, тем больше.

Согласно того же справочника «Здравоохранение в России. 2019», имеется нарастающая динамика заболеваний органов пищеварения: в 2010 – 16069,5, а в 2018 году – 16918,2. Нет панацеи. Но можно добиться стойкой качественной ремиссии при хроническом гастрите. Не одной таблеткой. И не двумя. А только комплексно: и медикаментозное лечение, и модификация образа жизни, раз прежний мешает выздоровлению, и рациональное пищевое поведение, и обязательный реабилитационный период.

— Насколько важно изменить рацион, чтобы снова не корчиться от боли?

— Важно. Очень важно питаться полноценно и качественно, чтобы избежать проблем с пищеварением, чтобы не провоцировать обострение своих хронических болячек и чтобы получать удовольствие от жизни. Без разумного подхода к пище, без исключения из рациона всего, что нас убивает, мало шансов что-то в корне изменить.

Источник