Российский ученый Гузель Улумбекова: «Дефицит финансирования породил нетерпимое положение медработников»
Каким должно быть российское здравоохранение, какие необходимы реформы и что конкретно можно сделать, чтобы врачи в России стали уважаемыми специалистами с достойной оплатой труда, нам рассказала российский ученый, эксперт в области управления здравоохранением Гузель Улумбекова.
Фото: предоставлено Гузелью Улумбековой
Эксперт
Улумбекова Гузель ЭрнстовнаРоссийский ученый, доктор медицинских наукВысшая школа организации и управления здравоохранением (ВШОУЗ)Ректор Высшей школы организации и управления здравоохранением (ВШОУЗ).
Доктор медицинских наук, MBA в области управления здравоохранением (Гарвардский университет, Harvard T.H. Chan School of Public Health).
Занимается активной экспертной деятельностью по вопросам организации здравоохранения в Общественной и Торгово-промышленной палатах РФ, Комитете ГД РФ по охране здоровья, Центре стратегических разработок при Минэкономразвития России, Совете ВОЗ по доказательной медицине. Эксперт центрального штаба Общероссийского Народного Фронта (ОНФ) в сфере здравоохранения и общественного здоровья.
Главный редактор журналов «Медицинское образование и профессиональное развитие» и «Оргздрав. Вестник ВШОУЗ. Новости. Мнения. Обучение».
Награждена благодарностями Президента РФ (1996 г. и 2018 г.).
— Гузель Эрнстовна, каждый день мы читаем новости, что не хватает врачей, огромные очереди, медики увольняются всем коллективом, отменяют плановые операции. Как Вы считаете, в чем основная «прореха» здравоохранения? Это недостаточное финансирование?
— Я абсолютно согласна, что финансирование здравоохранения в настоящее время нищенское, и, как следствие, доступность медицинской помощи — низкая. Под доступностью медицинской помощи я имею в виду наличие врача, среднего медицинского работника, лекарств, стационарных коек, необходимого оборудования. Если финансирование недостаточное, то всего того, что я перечислила, будет тоже недостаточно.
Дефицит финансирования породил нетерпимое положение наших медицинских работников. Сегодня в России базовый оклад врачей без стимулирующих и компенсационных выплат составляет 20-35 тысяч рублей, у средних медицинских работников — 10-20 тысяч рублей. Мы хорошо понимаем, что достойно прожить на эти деньги невозможно.
Более того, оклады врачей существенно отличаются по субъектам Российской Федерации. В Москве высокие заработные платы — и туда едут врачи из Московской области. Соответственно, снижается доступность медицинской помощи для жителей Подмосковья. А в Подмосковье едут из Псковской области. Соответственно, «оголяется» доступность медпомощи на Псковщине. Это нетерпимая обстановка.
Врачи никогда не должны ездить на заработки, как гастарбайтеры, чтобы заработать на жизнь.
У них должна быть в своем субъекте такая зарплата, которая обеспечивает им достойной уровень проживания, и она должна быть установлена на федеральном уровне.
— Как должна выглядеть «вертикаль здравоохранения» во главе с Минздравом?
— Министерству здравоохранения должны напрямую подчиняться региональные органы управления здравоохранения. Назначение министров, конечно, должно согласовываться с губернатором, но назначать их должен именно глава федерального министерства здравоохранения, и, соответственно, спрашивать с них за результат.
«Вертикаль здравоохранения» должна эффективно выполнять задачи по защите населения нашей страны от угроз здоровью. Остальные службы, которые связаны с охраной здоровья граждан, а именно — санитарно-эпидемиологическая служба, медицина катастроф, которые сегодня, к сожалению, «разбросаны» по разным ведомствам, должны быть также подчинены Министерству здравоохранения. Тогда мы сможем обеспечить единый скоординированный ответ угрозам здоровью населения — и в мирное время, и при чрезвычайных ситуациях.
— Если в цифрах — какими, на Ваш взгляд, должны быть заработные платы у медицинских работников?
— После распада СССР финансирование здравоохранения — почти 30 лет было не более 3-3,5% от ВВП. В то же время наши восточноевропейские соседи, которые близки к нам по уровню экономического развития — Чехия, Венгрия, Польша, Словакия, практически все это время финансировали здравоохранение в размере 5% от ВВП. Соответственно, смогли обеспечить оплату труда медицинских работников в полтора раза выше, чем в России. А в расчете на душу населения у них финансирование почти в два раза выше в сопоставимых деньгах.
В этих странах бесплатные лекарства доступны не только для «льготников», как у нас, но и для всех, кому врач выписал рецепт. И конечно, заметно выше доступность высокотехнологичных видов медицинской помощи.
— В результате «оптимизации» системы здравоохранения количество платных услуг растет, при этом качество и доступность самой медпомощи нередко оставляет желать лучшего. Как Вы оцениваете эту ситуацию?
— Оптимизация — это решение правительства, которое было принято абсолютно ошибочно. В 2013 году экономисты предложили «искать деньги» на повышение оплаты труда медицинских работников внутри самой системы здравоохранения. Это было сделано на основании неверных выводов о том, что в России якобы много больничных коек, много медицинских кадров по сравнению с ситуацией в других странах. Правительство приняло решение об оптимизации — сокращении якобы избыточного фонда, в том числе скорой медицинской помощи, и о наращивании платных медицинских услуг в государственных медучреждениях.
При этом государственное финансирование с 2012 по 2018 год сократилось по на 4% в постоянных ценах. Да еще более того, приоритет при таком сокращении средств был отдан в пользу строительства высокотехнологичных центров. Но если у кого-то прибыло, то значит, у кого-то убыло. А это оказалось как раз оказание первичной медпомощи.
— Почему в России сложилась такая ситуация, когда здравоохранение финансируется по «остаточному принципу»?
— Последние 10-15 лет своей жизни я очень много выступала и обосновывала, что наше финансирование здравоохранения явно недостаточно, что оно должно быть как минимум 5% от ВВП. Но в нашей медицинской среде никогда не было сильных лоббистов. А если кто и боролся, то только за интересы своей специальности, не задумываясь при этом о всей системе здравоохранения.
Нам нужны мощные лоббисты-организаторы, как, например, в атомной промышленности или у железнодорожного транспорта. Кстати, сокращения федерального финансирования, о которых недавно объявил министр финансов Антон Силуанов, практически не коснулись этих отраслей, а расходы на здравоохранение планируют сократить на 10%.
Я считаю, здравоохранение, как и оборона, должны быть не только неприкасаемыми, но финансироваться в соответствии с потребностью, потому что наши отрасли отвечают за безопасность страны.
Второе — недоработки Комитета Государственной Думы по охране здоровья, который должен был учесть сложившуюся ситуацию: падение доступности медицинской помощи, рост неудовлетворенность населения. Депутаты давно должны были собрать научные советы и обеспечить принятие соответствующего решения. Если само Министерство здравоохранения, как говорится, стеснялось просить деньги, это должна была делать Государственная Дума с опорой на научное сообщество, которое, в том числе в моем лице, всегда говорило о необходимости повышения финансирования и научно это обосновывало.
Фото предоставлено Гузелью Улумбековой
— В то же время люди могут недолюбливать частные клиники — например, за дороговизну услуг. Каким, на Ваш взгляд, должен быть баланс между платной и бесплатной медициной?
— Чем меньше государство тратит на бесплатную медицинскую помощь, тем больше будет потребность у населения платить за медицину из своего кармана. Например, в странах Северной Европы — Норвегии, Швеции — население оплачивает только некоторые виды лекарств и практически ничего не доплачивает за медицинскую помощь. У них 80% расходов оплачивается из казны. В целом по странам Евросоюза этот показатель составляет 75% и только 25% ложится на плечи населения.
В России только 60% от общего объема услуг оплачивает государство. А 40% население вынуждено платить из своего кармана, причем это очень небогатое население. Именно поэтому сегодня — в ситуации падения реальных доходов людей — принципиально важно повысить доступность бесплатной медицинской помощи. Многим едва хватает зарплат, пенсий, чтобы покрыть базовые издержки — коммунальные услуги, еду, обучение детей.
Сегодня в связи с разразившимся кризисом стало меньше возможностей в полном объеме оплатить те платные медицинские услуги, которые раньше люди могли себе позволить.
В стране, где, по прогнозам экономистов, после 2020 года будет проживать 35 миллионов за чертой бедности, доступность бесплатной медицинской помощи принципиально важна.
Кстати, должна быть пересмотрена и методика распределения денег Министерством финансов. Сейчас все средства обязательного медицинского страхования аккумулируются на федеральном уровне и дальше распределяются в регионы, критерий распределения — средняя оплата труда в регионе. Другими словами, чем меньше эта оплата, тем меньше денег получит регион. А должно быть наоборот: чем беднее население в регионе, тем больше ему перечислено денежных средств. Но тогда «общий кошелек», конечно, должен быть больше.
— Расскажите об основных положениях Вашего проекта «Реформы системы охраны здоровья граждан РФ».
— Я бы назвала эту реформу – нашей – медицинской общественности. Мы подготовили проект реформы, приняв во внимание письма врачей, руководителей медицинских организаций, членов отделения медицинских наук Российской академии наук. Положения реформы вытекают из тех системных проблем, которые сложились сегодня в российской системе здравоохранения: ситуацию можно назвать близкой к катастрофической. Очень коротко перечислю, в чем она заключается.
Во-первых, как мы уже сказали, в нищенском финансировании здравоохранения, нетерпимом положении медицинских работников, неоптимальной оплате их труда, отсутствии системы всеобщего лекарственного обеспечения, неэффективности модели управления, когда многочисленные организационные структуры, отвечающие за здоровье населения, рассредоточены по разным системам и когда региональные министерства не подчиняются федеральному министру.
И еще одна проблема: после распада СССР с его бюджетной моделью финансирования здравоохранения, к сожалению, в России выбрали затратную модель ОМС, когда деньги здравоохранения формируются из страховых взносов и доходят до медицинских учреждений через федеральные фонды обязательно медицинского страхования. Да еще, прежде чем попасть туда, они проходят через частные страховые организации. Эти посредники зарабатывают на этом 24-25 миллиардов рублей за год. Это большие деньги, которые можно было бы потратить на оказание медицинской помощи.
Первое и главное: мы хотим, чтобы оплата труда у врачей была не менее 4 МРОТ, у средних медицинских работников — не менее 2 МРОТ, у младших — не менее 1,5 МРОТ. Минимальный размер оплаты труда в России составляет 12 тысяч рублей.
Хороший пример — военные. В 2008 году президент инициировал реформу армии, так как она была в разрушенном состоянии. Сегодня военные — это уважаемые люди, а армия находится в лучшем виде за все время новой России.
Выпускники военных училищ — завидные женихи: они сразу получают 40-50 тысяч рублей, в то время как у молодых врачей нищенские оклады. Сегодня пришло время такую же реформу сделать в системе здравоохранения, чтобы наши врачи, в руках которых здоровье и жизни российского народа, получали достойную зарплату.
Второе — нужно сократить избыточные требования к медикам. Многие из этих требований противоречат друг другу, невыполнимы в ситуации отсутствия ресурсов, необходимых лекарств, оборудования. Нужно привести все проверки к единому знаменателю, остановить дискредитирование медицинских работников правоохранительными органами.
Это не значит, что мы должны перестать следить за качеством медицинской помощи. Напротив, после того как медицинское сообщество согласится, что действительно было нарушение при оказании медицинской помощи, которого можно было избежать, дела должны передаваться в Прокуратуру и Следственный комитет. Сегодня страх перед наказанием очень многих медработников отворотил от этой профессии — и молодых, и опытных. В такой ситуации доступность медицинской помощи не увеличивается.
Третье — это увеличение финансирования, мы выше его обсуждали. Оно должно составлять не менее 6% ВВП, и каждый год мы должны добавлять к этому бюджету не 500 миллиардов, как заявили в Правительстве, а по одному триллиону рублей в течение трех лет подряд, чтобы к 2022 году финансирование осуществлялось не по остаточному принципу и составило не менее 6,5 трлн. руб. в ценах 2019 года. Мы просим дополнительно всего один триллион рублей в год. Для сравнения: в рамках реформы армии на ближайшие 10 лет предполагается потратить дополнительно 20 триллионов.
Четвертое — мы должны создать вертикальную систему управления в здравоохранении, перейти на финансирование без фондов обязательного медицинского страхования.
Пятое — мы должны принять серьезнейшие меры в сфере повышения квалификации медицинских работников, улучшения подготовки кадров, а это, соответственно, повышение оплаты труда профессорско-преподавательского состава вузов и медицинских училищ, обновление программ, создание новых учебников, оснащение медицинских вузов, восстановление клинических баз там, где их нет, предоставление преподавателям возможности одновременно преподавать и работать в том учреждении, где расположена клиническая база.
Сегодня крайне недостаточно оплачивается время медицинских работников, потраченное на повышение квалификации, командировки, иногда работников просто не отпускают, так как некем заменить на рабочем месте. Но медицинское образование должно быть непрерывным, и для этого необходимо создать все условия.
Шестое — конечно, необходимо создать систему всеобщего лекарственного обеспечения, когда каждый житель страны, вне зависимости от того, имеет льготы или нет, может получить в аптеке лекарство бесплатно.
Фото предоставлено Гузелью Улумбековой
— У проекта есть противники среди медицинской общественности? Если да, то какие их основные аргументы «против»?
— В основном все «за». Даже частные медицинские организации понимают, что сегодня они не могут принять участие в реализации программы государственных гарантий, так как там просто не хватает средств даже на оплату медицинской помощи, оказанной в государственных медицинских организациях. Естественно, если будет больше денег, в программах смогут активно принять участие коммерческие медицинские организации.
Противники — те, чьи интересы будут страдать. Такими могут стать частные страховые организации, но им можно расширить поле деятельности по добровольному медицинскому страхованию. Их наличие в нашей системе — неэффективно. Это лишнее звено, функции которого можно спокойно передать территориальным финансовым отделам при органах управления здравоохранением.
Еще один проблемный момент — нахождение Санэпиднадзора в структуре Роспотребнадзора, который в том числе занимается вопросами контроля качества потребительских товаров и услуг. Ранее вопросы санитарно-эпидемиологического надзора всегда решались в структуре здравоохранения, так и должно быть. Конечно, Роспотребнадору не хочется отдавать эти функции, терять определенную свободу, власть, возможность напрямую обращаться к Председателю правительства. Но надо исходить из интересов эффективного управления отраслью и здоровья населения, а не других соображений.
— Кто в первую очередь «за» реформу?
— В первую очередь «за» наше население и медицинские работники. Люди хорошо понимают: нет врача — нет медицинской помощи. Ситуация ухудшилась в связи с эпидемией: многие медицинские работники выгорают, и процент этого выгорания один из самых высоких в мире.
Чтобы медицинская помощь была доступной, у нас должен быть высоко квалифицированный, хорошо зарабатывающий, спокойный, отдохнувший врач. Такой врач не ошибется при оказании медицинской помощи, не поедет на заработки в другие регионы и не взвалит на себя нагрузку на две ставки. В нормальных условиях работы он сможет трудиться с максимальной отдачей и помогать пациентам.
Кстати, в Европе нагрузка на две ставки запрещена — там понимают, что перегруженные врачи могут ошибиться.
— Отучился «на бюджете» – отработай на селе. Не так давно о целесообразности ввести принудительную отработку для выпускников медицинских вузов напомнила Валентина Матвиенко. Как Вы считаете, такая мера решит проблему кадров в здравоохранении и исправит ситуацию, когда молодые специалисты стремятся устроиться в частную клинику по месту жительства либо же в столице?
— Конечно, не решит. Целевики — это люди, за которых платит государство с условием, что они пойдут работать в село. Во-первых, многим проще найти средства, чтобы выплатить стоимость своего обучения, чем ехать работать на село. Во-вторых, найдут другие способы, чтобы не ехать.
Мы не должны обрекать молодых специалистов на нищенское существование. Наличие обязательного распределения еще больше отпугнет абитуриентов от нашей специальности. Я не против распределения как такового, но при одном условии — создадим условия для жизни врача на селе: достойная оплата труда, предоставление жилья. И такие же условия нужно создать всем специалистам, отправляющимся трудиться на село — экономистам, агрономам, юристам, педагогам.
— Где-то в мире есть национальная система здравоохранения, которая работает эффективно? Можете привести в пример страну, уровень развития медицины в которой можно назвать образцовым?
— С точки зрения доступности медицинской помощи, конечных результатов — это Германия. Медицинская помощь там доступная, с умом организованная и очень высокого качества. В расчете на тысячу населения у немцев коек больше на 15%, чем в России, врачей — больше на 15%, бесплатные лекарства доступны всем гражданам.
Но лучшей системой я считаю ту, что была у нас в советское время.
Почему? Потому что она была профилактически ориентированной, в ней была медицина труда — мы защищали здоровье работников на производстве. Из-за того что разрушили медицину на предприятиях, сегодня смертность населения трудоспособного возраста в нашей стране 2-3 раза выше, чем в странах Европы.
В СССР у системы здравоохранения может быть и не было высоких технологий, как на Западе, и были другие недостатки, но все компенсировалось доступной первичной медико-санитарной помощью — действовал участковый принцип прикрепления. Он означает: я живу здесь, у меня есть участковый врач, он ко мне придет, я за ним закреплен, если нужно — приду в поликлинику, при необходимости врач направит меня к узкому специалисту. В этой же поликлинике, возле своего дома, можно сделать анализы, рентген, пройти физиотерапию.
Это была плановая, распределительная система, и такой она должна быть сейчас. Потому что мы полувоенная система, несущая ответственность за здоровье и жизни людей, а не рынок, для зарабатывания средств. А рыночные инструменты — мотивация в плане качества, объемов — это «бантики», которые можно вязать поверх мощной основы.
Не должно быть такого, что медицинские организации вынуждены зарабатывать на пациентах. А сегодня заставляют зарабатывать и систему скорой медицинской помощи, и инфекционную службу.
Например, в отдаленных районах врач-инфекционист не должен носиться по тундре и искать себе пациента.
Он просто должен быть и делать свою работу, даже если сегодня пациентов мало. Потому что завтра придет сезон гриппа и пациентам три дня на оленях придется ехать до областной больницы. Так же и с другими видами медицинской помощи — например, хирургией, не говоря уже об участковой службе.
— Насколько адекватно сложившейся эпидемиологической ситуации Россия отреагировала на распространение в стране COVID-19?
— В целом адекватно, не хуже и не лучше, чем в среднем в Европе. Но результаты получились хуже, чем в Польше, Германии, Норвегии, но лучше, чем в Швеции, Великобритании, США. И все перечисленные страны вместе отреагировали хуже восточноазиатских стран — Китая, Южной Кореи и Тайваня. Несмотря на скученность проживания там населения, они показали самые лучшие меры и результаты в борьбе с эпидемией.
Нам, в России, было немного легче, мы успели подготовиться. Нужно отдать должное, вовремя закрыли сообщение с Китаем. Видя, что творится в США и Италии, успели перепрофилировать больничные койки под инфекционные.
Из каждого кризиса надо выносить уроки. Этот показал, что здравоохранение – это основа безопасности страны, а медицинские работники – это та же армия. И она не может финансироваться по остаточному принципу.
