Гинеколог рассказала, как избежать эндометриоза, миомы, гормонозависимых опухолей и «пережить» менопаузу
Почему избыток углеводов в питании – враг женского организма? Как стрессы подрывают репродуктивное здоровье? Можно ли застраховаться от последствий климакса? На «больные» женские вопросы ответила главный врач «ДН-Клиники», гинеколог-эндокринолог с большим опытом работы Евгения Михайловна Назимова. 
Фото: предоставлено Е.М. Назимовой
Эксперт
Назимова Евгения Михайловна Врач гинеколог-эндокринолог высшей квалификационной категории, врач УЗД, маммолог Клиника доктора Назимовой Стаж: 20 лет Образование: Дальневосточный государственный медицинский университет (диплом с отличием).
Клиническая интернатура ДВГМУ по специальности Акушерство и гинекология.
Специализации по ультразвуковой диагностике, эндокринологии, маммологии, организации здравоохранения.
Сертификационное повышение квалификации по Акушерству и гинекологии, УЗД, организации здравоохранения.
Действительный член Российской ассоциации гинекологов-эндокринологов. Эксперт Европейского общества по контрацепции. Член RUSIAM — Российская Ассоциация Междисциплинарной Антивозрастной Медицины. Постоянный участник российских и международных конференций, симпозиумов, форумов.
– Евгения Михайловна, какие гормоны влияют на женское здоровье? Мы, обыватели, привыкли думать, что эстроген, прогестерон, окситоцин, тестостерон должны быть в гармонии, иначе появятся проблемы.
– Да, это совершенно верно. Все процессы в организме должны быть сбалансированы. Должно быть оптимальное количество питательных веществ, микроэлементов, витаминов, гормонов. Если организм длительное время испытывает дефицит даже одного какого-то важного элемента, это безусловно сказывается на всей его работе.
Гормональный дисбаланс особенно остро проявляется именно в области женского здоровья, потому что репродуктивная система – постоянно изменяющаяся система.
В течение менструального цикла гормоны в каждый момент времени должны не просто образоваться в нужном количестве, но и должны быть хорошо сбалансированы между собой. В противном случае, даже при, казалось бы, нормальных результатах анализов крови довольно быстро развивается гормональный дисбаланс, лежащий в основе любого гормонозависимого заболевания: миома матки, эндометриоз, гиперплазия и полипы эндометрия, кисты яичников и даже рак матки и молочных желез.
– Почему возникает дисбаланс гормональной системы, который приводит к гинекологическим болезням? Какие причины «сбоев» самые частые?
– Вообще, репродуктивная функция женщины является в известной мере избыточной. Ведь даже если она по каким-то причинам не работает, от этого никто не умирает. С другой стороны, природа заинтересована в рождении здорового и выносливого потомства, поэтому, если регуляторная система «понимает», что в организме не все ладно, репродукция просто отключается до лучших времен. Поэтому в идеале репродуктивная система должна хорошо функционировать только в гармонично работающем организме.
Но есть гормоны, наиболее значимо влияющие на выработку половых гормонов. В первую очередь – это инсулин – гормон, вырабатывающийся в поджелудочной железе в ответ на повышение уровня глюкозы в крови. Избыток инсулина напрямую подавляет овуляцию в яичниках, кардинально изменяя гормональный баланс.
Учитывая, что питание большинства людей состоит преимущественно из углеводов, причем очищенных, нездоровых, понятно, откуда берется такое количество проблем с гинекологией.
На второе место я бы поставила нарушения функции щитовидной железы, в том числе скрытые, когда анализы на гормоны укладываются в пределы нормы, но клинически мы видим признаки дефицита гормонов щитовидной железы. Подавляющее число жителей России живет в дефиците йода, что способствует развитию проблем с щитовидной железой.
И на третьем месте – кортизол – гормон стресса, вырабатываемый в надпочечниках. При высоком уровне стресса нарушается выработка половых гормонов, так как все ресурсы уходят на образование кортизола.
– Как женщине узнать о проблемах с гормональным фоном, по каким признакам? Нерегулярный менструальный цикл — показатель?
– Очень важно с самого начала приучить девочку наблюдать за своим менструальным циклом. Сейчас есть удобные приложения в смартфоне для отслеживания менструального цикла, которые сами сигнализируют об изменениях в этой сфере.
Наличие нерегулярного менструального цикла, когда колебания длительности составляют более 3-5 дней, очень обильные менструации, при которых приходится использовать ночные прокладки или тампон и прокладку одновременно, но все равно «аварии» случаются, выраженное изменение самочувствия во время или перед менструацией, набухание и болезненность молочных желез, выделения из сосков свидетельствуют о необходимости обратиться к врачу для обследования.
Я считаю, что нужно искать врача-гинеколога с самого начала жизни девочки и наблюдаться у него постоянно.
Тогда со всеми проблемами самочувствия сначала идем к нему, а уже потом, при необходимости, вас перенаправят к другому специалисту, так как изменения в организме не могут быть строго локальными и рано или поздно начинают влиять на все сферы здоровья.
Фото: flickr.com
– Какие обследования Вы назначаете пациенткам, когда есть подозрения на гормонозависимую патологию?
– Необходимо пройти осмотр гинеколога. Обязательно берется мазок на флору, в идеале – Фемофлор, который дает представление не только о состоянии микрофлоры влагалища, но и косвенно о гормональном балансе. Проводится цитологическое исследование мазка с шейки матки для профилактики рака этого органа, кольпоскопия – осмотр шейки матки с помощью специального прибора кольпоскопа. При необходимости берутся анализы на заболевания, передающиеся половым путем.
Далее проводятся УЗИ малого таза, молочных желез и щитовидной железы. По результатам осмотра и УЗИ пациентке рекомендуется индивидуальный комплекс анализов. Обязательно проводятся клинический и биохимический анализы крови, исследование ТТГ – тиреотропный гормон, ВИЧ, сифилис, гепатиты В и С.
– Недавно мне удалили большую эндометриоидную кисту яичника, однако в процессе лечения до операции, накануне и после нее врачи не назначали анализы на гормоны. Единственный показатель, который рекомендовали узнать, это АМГ. Есть смысл женщинам с эндометриозом сдавать анализы по «гормональной панели»?
– Если имеются в виду половые гормоны, то это не является обязательным. Как я уже говорила, при наличии гормонозависимого заболевания в анализах крови могут быть совершенно нормальные показатели этих гормонов. А вот разобраться, почему в данном случае возникла эта эндометриоидная киста, из-за чего система дала сбой, очень желательно.
Возможно, сдать гормоны необходимо, но другие: ТТГ, инсулин, кортизол и прочие. Исследовать функцию пищеварительного тракта. Очень полезно изучить генетическую предрасположенность пациентки, чтобы понять, за счет каких механизмов реализуется гормональный дисбаланс и какие методы лечения наиболее эффективно и безопасно будут помогать нам справиться с проблемами.
В данной ситуации главный вопрос – что нужно сделать, чтобы больше в яичниках кисты не образовывались. Иначе можно оперироваться бесконечно, пока от яичников ничего не останется.
А АМГ сдается с целью определить текущий овариальный запас. Так как при проведении операции на яичнике, тем более при наличии большой кисты, запас яйцеклеток безусловно уменьшается. А это может неблагоприятно сказаться на последующих репродуктивных планах женщины – желании родить ребенка.
– Распространено убеждение, что эндометриоз возникает из-за стрессов: образуется много кортизола – и на помощь приходит прогестерон. В итоге прогестерона становится мало, а эстрогена, наоборот, много. Из-за доминирования эстрогена и развивается эндометриоз. Такая версия имеет право на существование?
– Такой механизм развития заболевания возможен, хотя он редко бывает единственным. Как правило, развитие гормонозависимого заболевания – целый комплекс процессов, базирующийся к тому же на определенной генетической предрасположенности. Но в результате всех этих процессов возникает абсолютное или относительное доминирование эстрогенов над прогестероном и развивается патология.
В случае со стрессом, с одной стороны, нарушается процесс овуляции, что всегда сопровождается дефицитом прогестерона. С другой, весь прегненолон, необходимый в том числе для синтеза прогестерона, просто расходуется на образование кортизола. И в длительном временном промежутке накапливается дефицит прогестерона. При очень длительном, затяжном стрессе нарушается образование всех половых стероидов: эстрогенов, прогестерона, тестостерона.
– Миома матки — это всегда гормонозависимое заболевание?
– Безусловно. При миоме матки всегда есть нарушение баланса гормонов. Хотя миоматозные узлы отличаются по своей рецепторной восприимчивости. Большинство узлов активнее растут под влиянием эстрогенов, некоторые активируются больше при воздействии гестагенов.
Но все-таки нарушение баланса половых гормонов, скорее, вторично. В основе развития миомы лежит генетическая предрасположенность, когда на начальном этапе даже оптимальные уровни гормонов воспринимаются рецепторами гормонозависимых органов – матки, яичников, молочных желез – не вполне адекватно.
Важную роль в развитии миомы матки играет нарушение метаболизма половых гормонов, в первую очередь эстрогенов.
Когда за счет опять же генетической предрасположенности, неправильного образа жизни, несбалансированного питания нарушается циркуляция гормонов в организме, их безопасная трансформация и своевременное выведение, риски по гормонозависимым заболеваниям, в том числе онкологическим, растут.
Усугубляет ситуацию состояние «хронической овуляции», в котором постоянно пребывает подавляющее большинство женщин. Яичникам просто необходима «перезагрузка», когда они могут «отдохнуть» и восстановиться. А возможно это только во время беременности и вскармливания грудью.
Среднестатистическая женщина в России рожает первого ребенка в 28,5 лет и, в лучшем случае, всего 2 раза в течение жизни. И кормит грудью от силы 6 месяцев. Все остальное время яичник работает «без перерывов и выходных». Конечно, рано или поздно он «устает» и начинает работать некорректно.
– Как половые инфекции могут влиять на гормональный баланс в женском организме? Неспециалисту тяжело представить, какая здесь связь.
– Острые кратковременные инфекции местного характера вряд ли окажут серьезное влияние на гормональные процессы в организме. А вот хронические воспалительные заболевания, в том числе в репродуктивной сфере, безусловно, имеют далеко идущие последствия: не только вызывают физические изменения непосредственно там, где протекают, но и провоцируют системные изменения во всем организме.
С одной стороны, при любом воспалительном процессе перегружаются органы выделительной системы, прежде всего печень и почки, что непосредственно влияет на гормональный баланс. С другой, хроническое воспаление активирует выработку гормонов стресса. А как кортизол влияет на гормональные процессы, мы уже обсуждали.
Немаловажно и то, что в процессе воспаления в организме постоянно образуется большое количество продуктов воспаления, аутоантител, токсинов микроорганизмов, участвующих в воспалении, меняется микрофлора. Это изменяет работу практически всех органов и систем и, конечно же, отражается на гормональном равновесии.
Фото: pixabay.com
– Многие женщины боятся гормональных контрацептивов и других гормональных препаратов вроде «Визанны, так как они «сгущают» кровь и повышают риск тромбообразования. Как часто женщина должна делать коагулограмму при приеме оральных контрацептивов?
– «Визанна» не содержит эстрогенов, поэтому не оказывает сколь-нибудь значимого влияния на процесс тромбообразования. А вот эстрогенсодержащие контрацептивы (КОК) и комбинированные препараты для менопаузальной терапии действительно могут повышать вероятность тромбоза в том случае, если у женщины есть генетическая предрасположенность.
Проще всего перед началом приема таких препаратов, чтобы избежать подобных осложнений, пройти генетическое исследование, которое выявит или исключит наличие такой предрасположенности. Это исследование проводится только раз в жизни и его результаты никогда не изменяются. Если исследование не проведено, рекомендуется проводить коагулограмму с исследованием Д-димера перед назначением, через 1 месяц приема препаратов и далее – 1 раз в год.
Однако следует понимать, что состояние свертывающей системы крови постоянно изменяется. Сегодня все показатели будут в норме, а завтра генетическая предрасположенность суммируется с другими факторами риска: длительная поездка в машине или перелет, особенно в экономическом классе, обезвоживание, прием каких-то других препаратов – и мы можем получить тромбоз.
Существенно на процесс тромбообразования влияет курение. Всем курящим женщинам, даже если они не планируют использовать гормональные препараты, рекомендуется пройти такое исследование.
При наличии некоторых вариантов генетической предрасположенности курение само по себе способно увеличить риск тромбоза в десятки раз.
– Поликистоз яичников — еще одно распространенное заболевание, которое нередко мешает заберемененть. Его реально вылечить гормональными препаратами?
– Есть истинный поликистоз яичников, вызванный изменениям в структуре гена, кодирующего образование в организме фермента ароматазы. Из-за такой генетической поломки в организме нарушается процесс образования эстрогенов из андрогенов. В результате количество андрогенов увеличивается, а эстрогенов не хватает. При такой ситуации мы должны компенсировать дефицит эстрогенов за счет лекарственных препаратов, так как организм не может сам их вырабатывать в нужном количестве.
Но в большинстве случаев речь идет о вторичном поликистозе, возникающем на фоне нарушения в работе других гормональных структур – щитовидной железы, гипофиза, надпочечников и/или инсулинорезистентности, развивающейся в том числе за счет неправильного образа жизни и питания. В этом случае коррекция будет направлена на восстановление нормальной работы репродуктивной сферы через нормализацию работы вовлеченных в процесс органов и устранение инсулинорезистентности.
– Гормонозависимые опухоли яичников: кто в зоне риска?
– В зоне риска женщины, имеющие наследственность по этим заболеваниям. При наличии нерегулярного менструального цикла, обильных, болезненных менструациях. Высокий риск развития всех гормонозависимых заболеваний у пациентов, которые плохо, мало и неправильно спят, ведут малоподвижный образ жизни, курят, злоупотребляют алкоголем, имеют высокий уровень стресса, если в рационе много углеводов, промышленной еды, газировки.
Наиболее высокий риск у женщин, которые не рожали, особенно если при этом были аборты. А вот использование гормональных контрацептивов, доказано, снижают риск всех опухолей яичников, а также рака матки и толстого кишечника.
– Такой же вопрос интересует по гормонозависимым опухолям молочной железы. Это правда, что гормонозависимый рак груди – относительно легкий в лечении?
– Все, сказанное в отношении риска заболеваний яичников, верно и для опухолей молочных желез. С точки зрения эффективности лечения очень важно, на какой стадии выявлено заболевание. Все женщины ежегодно должны проходить УЗИ молочных желез. После 40 лет среди большинства пациенток дополнительно проводится маммография.
Кратность рентгенологического обследования устанавливается врачом маммологом. Цель такого наблюдения – раннее выявление заболеваний молочных желез.
Рак молочных желез на ранней стадии хорошо поддается лечению. Во многих случаях даже возможно сохранить орган.
Но проблема, что в подавляющем большинстве случаев рак выявляется слишком поздно – и тогда прогноз часто неблагоприятный.
– Приближение менопаузы – тревожное ожидание для женщин. Почему гормональная перестройка в менопаузу происходит по-разному: кто-то почти не замечает, а кто-то серьезно заболевает, вплоть до остеопороза, инсультов, аутоиммунных недугов, онкологии.
– Менопауза не щадит никого. Организм не может работать полноценно в условиях тотального дефицита половых гормонов. Все органы и системы нуждаются в этих гормонах для правильного функционирования.
Каждый день, прожитый в менопаузе, медленно, но верно подтачивает организм женщины.
Просто у кого-то этот процесс на начальном этапе протекает бессимптомно, а у кого-то сопровождается приливами жара, плохим самочувствием. Но отсутствие неприятных симптомов не означает, что все хорошо. Разрушительные процессы происходят у всех. В результате у кого-то быстрее, у кого-то медленнее развиваются заболевания, которые предопределены генетически и те, которые мы «заслужили» своим образом жизни и отношением к своему здоровью. И здесь одним дана мощная генетика, другим нет.
Одни заботились о себе, другие растрачивали свое здоровье на вредные привычки, неумеренность в еде, к врачам ходили только за направлением на аборт и когда был нужен больничный. Но пока не наступила менопауза, организм держался. А перестав получать необходимые гормоны, буквально начал «рассыпаться».
Поэтому не нужно тревожиться по поводу приближающейся менопаузы. Избежать ее никому не удастся. Но в наших силах подготовиться к этому моменту.
Нужно перестать надеяться на авось и испытывать свой организм на прочность. Избавиться от вредных привычек, восстановить сон, больше двигаться, пройти полноценное обследование и выровнять все, что было нарушено.
В таком случае возможно даже удастся отодвинуть менопаузу на пару лет. А когда она наступит, у организма будет достаточно сил, чтобы еще долго работать в нормальном режиме.
– Как женщине помочь пережить менопаузу?
– Самый цивилизованный способ помочь женщине в менопаузе – подобрать ей менопаузальную гормональную терапию, которая продлит период активной жизни и отсрочит развитие серьезных заболеваний. Безусловно, в том случае, если у нее нет для этого противопоказаний. Поэтому сначала, когда у нас появляются подозрения на снижение гормональной активности яичников, необходимо провести детальное обследование состояния здоровья женщины.
Нередко врачу, предлагающему женщине начать использование менопаузальной гормональной терапии, приходится сталкиваться с многообразными страхами, связанными с таким назначением. Нередко и сами врачи боятся использовать гормональную терапию, транслируя свою позицию пациенту.
Проведенные на сегодняшний день многочисленные исследования подтверждают факт благотворного влияния правильно подобранной и вовремя назначенной менопаузальной гормональной терапии на здоровье и качество жизни женщины.
Кроме того, сегодня можно на этапе планирования терапии максимально обезопасить пациенток от возможных осложнений, проведя генетическое тестирование. Такое исследование позволяет, с одной стороны, выявить женщин с повышенным риском осложнений, избежав тем самым неоправданного риска. С другой, подобрать вариант терапии, который окажет необходимый эффект, при этом в долгосрочной перспективе не вызовет неблагоприятных последствий.
Если проведение гормональной терапии противопоказано, необходимо постоянное наблюдение за состоянием здоровья, чтобы вовремя выявлять начинающиеся неблагоприятные изменения и устранять их на начальном этапе. Можно также использовать фитоэстрогены, витаминно-минеральные комплексы, подобранные каждой женщине индивидуально, с учетом особенностей ее организма.
Фото: pixabay.com
– Вы неоднократно упоминали о современных возможностях генетического тестирования, позволяющего выявить истинные причины заболеваний и подобрать максимально эффективное лечение гормонозависимых заболеваний. Что это за исследование? Как оно проводится?
– Да, в нашей клинике врачи уже давно работают с генетическими тестами, позволяющими быстро разобраться в предрасположенности пациента к тем или иным заболеваниям. Генетическое тестирование позволяет понять, чему необходимо уделить особенное внимание при обследовании пациента, как скорректировать его питание и образ жизни, чтобы неблагоприятная индивидуальная генетическая предрасположенность не проявилась или проявилась как можно позднее.
В коррекции гормонозависимых состояний и заболеваний генетические тесты позволяют определить механизм развития проблем, а значит, понять, как и на что нужно влиять в первую очередь.
Кроме того, на базе такого тестирования очень удобно подбирать индивидуальную гормональную терапию, контрацепцию и менопаузальную терапию в климаксе. Кроме того, как я уже сказала, такое исследование позволяет избежать неоправданных рисков при таких назначениях.
– Как проходит забор анализа при генетическом тестировании?
– Он абсолютно комфортен. Для проведения такого исследования необходимо сделать мазок с внутренней поверхности щеки ватной палочкой. Никаких ограничений и специальной подготовки не требуется. Только 30 минут до забора материала не пить, не курить, не жевать жвачку, не курить и не целоваться.
Так как это генетическое исследование, его результат не изменяется в течение жизни пациента. А значит, сдать такой анализ нужно всего 1 раз за жизнь. И дальше можно пользоваться полученной информацией в самых разных случаях.
– На Ваш взгляд, насколько правильно сегодня лечат гормонозависимые заболевания? Что этому препятствует — недостаточно тщательный подход к диагностике или сосредоточенность на устранении симптоматики, а не причин?
– Варианты лечения могут быть разными. Кто-то хочет разбираться в причинах и занимается поиском первоисточника заболевания, кто-то просто убирает следствие. И вопрос далеко не всегда во врачах. В современной медицине неотъемлемой частью взаимодействия врача и пациента является партисипативность, или партнерство. Когда пациент мотивирован к участию в профилактике и лечении.
В этом случае пациент, информированный врачом о возможных вариантах диагностики, лечения и исходах заболевания, делает осознанный выбор и принимает на себя ответственность за свое здоровье. И со своей стороны предпринимает усилия по изменению образа жизни, коррекции питания, отказывается от вредных привычек. Одним словом, соблюдает все рекомендации врача, многократно усиливая эффективность лечения.
Если этого взаимопонимания нет и пациент считает, что дополнительные анализы и исследования нужны врачу, а не ему самому, возможности лечения очень ограничены.
