В современной медицине для лечения мочекаменной болезни применяют малоинвазивные и эндоскопические операции, то есть хирургическое удаление камней возможно без разрезов. 
Фото: shutterstock.com
Эксперт
Лисенок Александр АндреевичУролог, детский уролог, онкоурологКлинический госпиталь «Лапино»Стаж: 30 летОбразование: Московская медицинская академия им. Н.И. Пирогова, ДКБ им. Н.Ф.Филатова (клиническая ординатура, специальность – «детская хирургия»).
Курсы и профессиональная переподготовка: на базе НИИ Урологии проф. переподготовка по «Урологии», на базе РГМУ по «Детской андрологии», «Детской хирургии», «Эндоскопии», на базе РМАПО по «Рентгенохирургии», «Эндоскопии», «Дистанционной литотрипсии» «Ультразвуковая диагностика в урологии», на базе РГМУ по «Рентгенохирургии».
Сертификационный курс «Онкология с курсом онкоурологии», в ФГБУ ГНЦ ФМБЦ им.А.И. Бурназяна ФМБА России.
Зарубежные стажировки в университетах и клиниках Франции, Германии по лапароскопической урологии, общей хирургии и лапароскопии, детской хирургии и урологии с курсом лапароскопии, интрафасциальной простатэктомии, роботическим операциям и мини-лапароскопии.
Некоторое время после операции пациент находится под наблюдением врачей, после чего может быть выписан из стационара. О передовом лечении мочекаменной болезни нам рассказал врач-уролог, заместитель главного врача по урологии Клинического госпиталя «Лапино» Александр Андреевич Лисенок.
– Александр Андреевич, почему в почках и других органах мочевыделительной системы образуются камни?
– Камни образуются в мочевыделительных путях и в почках из-за нарушения обмена веществ, на это влияет несколько факторов. Первый фактор – нарушение обмена веществ паращитовидной и щитовидной железы, который может носить постоянный характер. Второй фактор – временный: это изменения в других органах, отвечающих за обмен веществ, например, в поджелудочной железе и надпочечниках.
Если мы имеем дело с истинной мочекаменной болезнью, тогда при обследовании выявляется нарушение обмена веществ паращитовидных желез.
Гормон паращитовидной железы контролируют по анализу крови, который обычно сдается натощак. При повышении уровня паратгормона врач назначает исследование паращитовидных желез с помощью УЗИ или МРТ. Если выявляется гиперплазия, обычно мы предлагаем пациенту хирургическое лечение – удаление паращитовидных желез, чтобы избежать рецидива камнеобразования. Это радикальный метод лечения истинной мочекаменной болезни.
Если мочекаменная болезнь не истинная, а так называемая временная, тогда увеличение паратгормона не фиксируется – это невозможно обнаружить с помощью анализов. В таком случае врач имеет дело с камнями, которые образуются как в почках, так и в мочевыводящих путях: мочеточнике, мочевом пузыре, мочевыводяще канале. В этой ситуации пациенту предлагается удалить камни, отправить их на исследование для изучения состава. По результатам исследования пациенту назначается профилактическое лечение, чтобы избежать рецидива болезни.
Нарушением обмена веществ и камнеобразованием занимаются специалисты биохимики, которые изучают генез камнеобразования. Мы, хирурги, занимаемся только удалением камней и избавляем пациента от камней в мочевыводящих путях.
Фото: Клинический госпиталь «Лапино»
– Кто больше всего рискует «познакомиться» с мочекаменной болезнью — например, пожилые люди, те, кто мало пил воды, столкнулся с нарушением обмена веществ? Или лидирует наследственный фактор?
– В генезе камнеобразования возраст значения не имеет. Для профилактики камнеобразования очень важно соблюдать водный режим. У тех, кто мало пьет воды, риск камнеобразования повышен. Большое значение также имеет наследственный фактор, потому что нарушение обмена веществ, согласно данным Национального руководства по урологии, на 30% зависит от наследственности.
Во время диагностики мы всегда спрашиваем пациента, была ли в роду мочекаменная болезнь и операции.
Если да, то есть большой шанс, что дети и другие родственники также столкнутся с этой болезнью.
– Кровь в моче, болезненное и учащенное мочеиспускание, затруднения при попытках опорожнить мочевой пузырь, сильная боль в пояснице и внизу живота — это верные признаки мочекаменной болезни? Или она долго может протекать бессимптомно?
– В большинстве случаев мочекаменная болезнь протекает бессимптомно. Пациенты с большими и маленькими камнями живут и не обращают на них никакого внимания. Когда камень начинает мигрировать и нарушать проходимость мочеточника, а это самая узкая структура в системе мочевыводящих путей, возникают очень болезненные ощущения и другие сопутствующие симптомы – тошнота, рвота, высокая температура, озноб.
Боль может быть настолько сильной, что человек просто не в состоянии ее терпеть. Как правило, пациенты с такими симптомами вызывают скорую помощь, затем их доставляют в урологический стационар, где врачи и диагностируют мочекаменную болезнь.
– Почему при почечной колике человек испытывает такую невыносимую боль, которую сложно описать и даже с чем-то сравнить?
– Столь сильная и интенсивная боль во время закупорки мочеточника даже небольшим камнем – это реакция, вызванная растяжением почечной капсулы из-за высокого давления жидкости или первичной мочи в почке. Растяжение капсулы вызывает невыносимый болевой синдром и раздражает солнечное сплетение, которое нервирует всю брюшную полость.
Кроме интенсивной боли у человека возникают сопутствующие тошнота, рвота, расстройство стула и диарея.
– Если человек перетерпел почечную колику, возникшую впервые в жизни, и состояние улучшилось, все равно нужно срочно обращаться к врачу? К какому специалисту нужно идти?
– Если человек впервые в жизни испытал почечную колику, это может быть связано с разными причинами, не только с наличием камней в почке. Почечная колика может свидетельствовать о наличии доброкачественных или злокачественных опухолей – возникает давление на мочеточник из вне из-за происходящих в организме опухолевых процессов.
Нужно обязательно обращаться к урологу, который назначит необходимый план обследования, включая КТ, МРТ, УЗИ, и разберется с причиной почечной колики.
– Какой случай для врачей более сложный — один большой камень в почке или множественные раздробленные камни?
– Отделение урологии КГ «Лапино» оснащено новейшим оборудованием, поэтому сложных случаев для врачей практически не бывает. Все камни – маленькие, большие или множественные – поддаются удалению и чаще всего не представляют особой технической сложности для хирурга.
– Почему камни из почек смещаются в мочеточник?
– Трудно ответить на этот вопрос. Вероятнее всего, это связано с подвижным и активным образом жизни – это и фитнес, и зарядка, и активные прогулки. Механически камень может мигрировать из собирательной системы почки в мочеточник, вызывать симптомы почечной колики.
– Почему камни в мочевом пузыре чаще встречаются у мужчин, чем у женщин?
– Потому что мужчина ведет более интенсивный и активный образ жизни. У мужчин также более выраженный обмен веществ – теряется больше жидкости, которую нужно постоянно восполнять, о чем многие забывают. Именно по этой причине мочекаменная болезнь у мужчин встречается чаще, чем у женщин.
Фото: Клинический госпиталь «Лапино»
– До какого момента человек с камнями в мочеполовой системе не нуждается в операции?
– До момента, пока камни не дают о себе знать, люди не обращаются за медицинской помощью. Как только пациент приходит к врачу, в 100% случаев специалист настоятельно рекомендует удалить камень.
Наличие камня в почке – это всегда риск миграции, развития инфекции, возникновения пиелонефрита, почечных колик и других осложнений. Обнаруженный камень в почке размером более 1 см – это веское показанием к его удалению.
– Больные с мочекаменной патологией ужасно боятся лечения в стационаре: считается, что какой бы метод ни выбрал врач, при «выходе камней» будет очень больно. Это актуальное или устаревшее мнение?
– Это мнение устарело. Раньше, когда врачи выполняли удаление камней дистанционно при помощи электромагнитных волн, тогда осколков большого размера было действительно много, пациент испытывал сильную боль. Образовывались целые каменные дорожки, скопление осколков вызывало окклюзию мочеточника, и это приводило к рецидивным коликам.
Врачам приходилось прибегать к повторным операциям эндоскопическим методом, удаляя каменные дорожки и фрагменты камней из мочеточника. Сегодня современное медицинское оборудование позволяет удалить камни за одну операцию и исключить риск возникновения каменных осколков.
– Эндоскопические методики постепенно приходят в разные области медицины, в том числе в урологию. Расскажите, насколько распространено в России такое высокотехнологичное лечение мочекаменной болезни?
– С момента основания в Клиническом госпитале «Лапино» врачи урологи удаляют камни различных размеров, плотности и локализации у детей и взрослых. Лазерные, ультразвуковые и эндоскопические технологии сегодня помогают избавить пациентов от камней в почках буквально за одну операцию и при этом свести риск возникновения каменных осколков к минимуму.
Мы используем два инновационных метода лечения: ультрамини и миниперк — эндоскопическое лазерное разрушение и удаление крупных камней через разрез в 3-5 мм, а также RIRS – то же самое, но без разрезов.
Обе операции мы проводим с помощью ультратонкого эндоскопа с диаметром менее 3 мм. Это в разы меньше, чем у обычных приборов. С таким эндоскопом наши пациенты лучше переносят операцию и возвращаются домой уже через 1-2 дня вместо стандартных 3-4 дней.
Попытка создать робота для лечения мочекаменной болезни, который бы выполнял навигацию во время операции и доставку инструмента непосредственно к камню, не увенчалась успехом. Робот не может сделать это лучше человека. Роботическая хирургия в лечении мочекаменной болезни используется лишь в том случае, когда у пациента образовываются так называемые «вторичные» камни из-за нарушения оттока мочи – гидронефроз или стеноз мочеточника.
Врач проводит пластику узкого места мочеточника и параллельно удаляет камни. Сейчас такие операции – приоритетное направление для лечения мочекаменной болезни.
Фото: Клинический госпиталь «Лапино»
– Как крупные камни извлекаются из мочеточника без дробления и без повреждения тканей?
– Крупные камни нельзя извлечь без дробления, их обязательно нужно дробить и извлекать фрагментами, либо отмывать в виде песка с помощью ирригационной жидкости. Если попытаться удалить крупные камни без дробления, могут возникнуть необратимые повреждения мочеточника и окружающих тканей.
– Насколько технически сложны такие операции и почему они называются «роботической хирургией»?
– Роботической хирургией они называются потому, что выполняются при помощи робота «Да Винчи». Робот сильно облегчает хирургу технически-сложную работу при лапароскопические операциях на брюшной полости при врожденных пороках развития, стенозе мочеточника. При помощи робота хирург устраняет проблемное место в мочевыводящих путях и параллельно удаляет камни.
– В каких случаях врач принимает решение о «дроблении камней в почках лазером»? Такие операции проводятся под наркозом?
– Дробление камней при помощи лазера – это золотой стандарт урологии. Если камень достигает больших размеров, врач может прибегнуть к комбинированному удалению с помощью ультразвука и лазера – это позволяет за довольно короткое время избавить пациента от большой каменной массы.
Конечно, такие операции проводятся под непродолжительным, но глубоким наркозом. Главная задача хирурга – не только удалить камни, но и не повредить окружающие ткани. В среднем операции по удалению камней занимают 30-40 минут.
– В чем разница лечения камней у детей и взрослых?
– Разница в лечении есть. У детей камни несколько менее плотные и легче дробятся, у взрослых они более плотные, соответственно, время операции увеличивается. У взрослых диаметр мочевыводящих путей и мочеточника во много раз больше, чем у детей, врачам технически гораздо проще провести эндоскопическое дробление или удаление камней у взрослых пациентов, чем у детей.
При оперировании маленьких пациентов мы пользуемся специальными детскими инструментами, имеющими меньший диаметр и ирригационную способность. Это также относится к золотому стандарту урологии. За один наркоз у ребенка удаляем сразу все камни.
Фото: Клинический госпиталь «Лапино»
– Если мочекаменную болезнь не лечить, какие могут развиться у больного состояния?
– Мочекаменная болезнь – это сложное состояние организма. Ее лечением занимаются биохимики, хирурги имеют дело лишь с последствиями этой болезни – удаляют камни из мочевыводящих путей.
Если не удалять камни, риск развития мочевой инфекции, которая может привести к пиелонефриту, значительно возрастает.
С возрастом камни могут начать мигрировать и увеличиваться в размерах, вызывать почечные колики и обострения мочевой инфекции. На данном этапе развития современной урологии все камни рекомендовано удалять.
– После качественного хирургического лечения эта болезнь может вернуться снова?
– К сожалению, мочекаменная болезнь относится к рецидивным заболеваниям. После операции врач должен подобрать правильное лечение и отправить камень на спектрометрический анализ. По составу камня можно установить, каким именно образом произошло камнеобразование.
Следующий шаг – это профилактика. Пациенту назначают специальную диету, определяют объем жидкости, который необходимо употреблять в сутки, выявляют наличие эндокринных нарушений.
– В Сети обсуждают методы «растворения» камней в почках народными методами. Насколько помогут корень шиповника, пол-пала, толокнянка и трава будра?
– По поводу применения народных методов для профилактики камнеобразования уже ведутся научные разработки. Если у человека в мочевыводящих путях уже сформировались камни размером больше 5 мм, их вряд ли удастся растворить. Все зависит от размера, плотности и локализации самого камня. Это можно определить, пройдя КТ-исследование.
Если плотность камня меньше 300 единиц по Хаунсфилду, тогда эффективность консервативной терапии очень большая и мы не предлагаем пациенту сразу выполнить хирургическое лечение. Смотрим на динамику, назначаем комплекс литолитической терапии, куда в том числе входит корень шиповника и другие травы.
– Какого образа жизни нужно придерживаться, чтобы свести к минимуму риск образования камней в мочеполовой системе?
– В генезе камнеобразования могут встречаться разные факторы, включая нарушение обмена веществ, которое может быть временным и постоянным. Большое значение имеет стрессовый фактор, который также может провоцировать камнеобразование.
Я посоветую стараться избегать стрессов и обязательно употреблять необходимое количество жидкости в день, особенно если в прошлом пациент уже сталкивался с мочекаменной болезнью. Рекомендуемый объем жидкости – 2-3 литра в день. К жидкости относятся вода, чай, легкий морс или узвар из яблок.
